יצחק נ' נכסי כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

מבוא.

המבקש הגיש נגד המשיבה תביעה בגדרה עתר לחיובה בתשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה ונכות תאונתית, בהסתמכו על פוליסת ביטוח אותה הנפיקה המשיבה.

המשיבה מצידה הגישה כתב הגנה מטעמה, בו שטחה את כל טענותיה תוך כפירה בזכאותו של המבקש בהתאם לפוליסה.

יצויין, עובר להגשת התביעה , המבקש שגר למשיבה דרישה לתשלום התגמולים שנדחתה במכתבה, מיום 29.12.09, בטענה היחידה כי האירוע אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח, כפי שקיבלה ביטוי בפוליסה.

כעת מונחת בפניי הבקשה נשוא החלטה זו שבמסגרתה עתר המבקש למחיקת טענת המשיבה שמצאה מקום בסעיפים 7, ו-28 לכתב ההגנה, לפיה נטען להעדר גילוי מידע מהותי בדבר עברו הרפואי של המבקש.

טענות הצדדים.

המבקש מפנה בבקשתו להלכה שנקבעה ברע"א 10641/05 הפיניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין {פורסם במאגרים} ( להלן: הלכת אסולין), וטוען כי הלכה זו מחייבת מחיקת כל טענת הגנה שהועלתה ע"י המשיבה בכתב הגנתה ואשר לא אוזכרה במכתב הדחייה ששוגר ע"י המשיבה למבקש, בהתבסס על הנחיותיו של המפקח על הביטוח ( להלן: המפקח).

מנגד, המשיבה דוגלת בגישה אחרת לפיה, נכון לבחון כל מקרה לגופו ולא להורות על דחייה גורפת ועיוורת לטענות ההגנה. היא מוסיפה מספר נימוקים, שלגישתה, בכוחם להביא לדחייתה של הבקשה.

לגופו של עניין המשיבה מציינת בתגובתה, כי המבקש לא פעל כפי מצוותה של תקנה 91(ב) לתקנות סד"א, עת לא ראה לפנות למשיבה עובר להגשת בקשתו. כן נטען, כי ההלכה בה אוחז המבקש אינה חלה שעה שהנימוק המועלה במכתב הדחייה סומך על טענת סף, או באם קבלת הבקשה תביא להרחבת הכיסוי הביטוחי, כן לא באשר לטענת מרמה.

דיון והכרעה.

סמכותו של המפקח על הביטוח קיבלה ביטוי בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 ( להלן: החוק). חוק זה מקנה למפקח את הסמכות להורות על תיקונו של ליקוי שעלה בבירורו, כאשר סמכות זו חולשת הן על המקרה הקונקרטי הנידון בפניו אולם גם באופן כללי תוך קביעת נורמות מחייבות. ( ראו, "עניין אסולין).

מתוקף סמכותו זו המפקח יכול ורשאי להוציא הנחיות מנהליות שנכון, כפי שנקבע, להקנות להן תוקף ותחולה רחבי היקף. מדיניות פרשנית זו מקבלת משנה תוקף לנוכח התכלית הבסיסית המונחת ביסוד סמכותו זו של המפקח והמיועדת להעניק הגנה לציבור המבוטחים בשים לב ליחסי הכוחות הבלתי שקולים בין שני הצדדים לחוזה הביטוח. ( ראו, רע"א, 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד (3) עמ' 281, כן ראו עניין "אסולין" ).

ההנחיה הרלוונטית לענייננו ניתנה ביום 9.12.98 וקובעת : "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".כן קיימת הנחיה משלימה מיום 29.5.02 שזו לשונה: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה" . הנחיות אלו זכו להתייחסות מפורשת בעניין "אסולין" , כפי שנקבע נכון ליחס להנחיות משקל רב והימנן לסטות אך בנסיבות חריגות :"  שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח- התובע" ( עניין: אסולין"), כן במקרים נוספים כגון בקיומו של סייג לביטוח הידוע למבוטח, או כאשר המבטחת פתחה בהעלאת טענת סף טכנית המייתרת בירור התביעה לגופה (ראו, עניין אסולין).

יוצא אפוא, הרשימה אינה סגורה הרמטית, יחד עם זאת נכון וראוי לסטות מהנחיה זו אך בהתקיים נסיבות חריגות ויוצאות דופן שמלמדות כי הליכה בעקבות אותה הנחיה טומנת בחובה עיוות דין למבטחת.

בחזרה לענייננו, כאמור, בפי המשיבה מספר טענות, אליהן אתייחס להלן לפי סדר הצגתן לעיל.

המשיבה טוענת כי, הואיל והמבקש לא ראה לפנות בדרישה למחיקתו של אותם חלקים בניגדו לקבוע בתקנה 91 (א), לתקנות סד"א, אזי דרכו חסומה בהעלאת בקשתו דנן. אלא שאיני סבור כי תקנה זו חלה על העניין בו עסקינן. בתקנה 91(א) נקבע מפורשות שפנייה כזו הינה הכרחית שעה שהתיקון מיועד למחיקת עניין:" שאין בו צורך או שהוא מביש או עלול להפריע לדיון הוגן בתובענה, לסבכו או להשהותו ". היווי אומר, תקנה זו חולשת על טענות טורדניות, קנטרניות או אחרות שכל התכלית שביסודן הינה השהיית ההליך ועיכובו ואשר רחוקות מטענות עניינניות. לא כך בענייננו, המשיבה אוחזת בטענה כבדת משקל שקבלתה תסכל, הלכה למעשה, את תביעתו של התובע או חלקה, מכאן איני סבור שהוראותיה של תקנה זו ישימות על העניין בו עסקינן.

ועוד, ראוי וחשוב להבחין בין מקרה זה לנסיבותיו של המקרה שנידון בבש"א ( ים) 7923/04 טמס סימיון נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ ואשר אוזכר גם בפס"ד בעניין "אסולין". שם בהמ"ש התיר למבטחת להעלות טענות הגנה נוספות לאלו שמצאו מקומן בכתב הדחייה, מהסיבה שאותה טענה בה אחזה המבטחת בדחותה תביעת המבוטח, הייתה טענת סף שמייתרת כליל את בחינת תביעת המבוטח לגופה. לאמור, מאחר ונמצא כי הפוליסה פקעה, עובדה שהזדקרה לעין, אזי המבטחת ראתה לדחות את תביעת המבוטח מבלי שנזקקה לטענותיו. ואילו במקרה בו עסקינן, המבקשת במכתב הדחייה לא הסתמכה על טענת סף, כגון פקיעת של הפוליסה מחמת אי תשלום הפרמיה או הטענה כי הפוליסה לא הונפקה מלכתחילה, אלא דווקא ראתה לדחות את דרישת המבקש לגופה בהתייחסה לתחולתה של הפוליסה וישומה על פגיעתו של המבקש.

יתרה מכך, איני סבור שנכון לראות בטענה זו כמקפלת בחובה הסתמכות על חריג הקבוע בפוליסה כאשר התעלמות ממנו עלולה בהכרח להעניק כיסוי לסיכון שמלכתחילה הוצא מגדרה ( ראו, בש"א (חי')12838/02 הכשרת הישווב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, כן ראו עניין "אסולין"). אין החולק על כך כי אובדן כושר עבודה מכוסה בפוליסה כך גם ההנכות שנגרמה בעקבות התאונה, מכאן שבקבלת תביעתו של התובע, היה ויוכיח טענותיו, יפסקו פיצויים בדיוק בגין אותם סיכונים מכוסים. בבדיקת טענה זו נכון לבחון את הסיכון כפי שקיבל ביטוי בפוליסה על חריגיה בלבד, ורק כל אימת וחסימת דרכה של המשיבה תרחיב את היקף התחולה של הפוליסה בהוספת סיכון או הגדלת היקפו של הפיצוי, אז ניתן ואפשרי לשעות לטענה זו, ולא כך בענייננו.

לעניין טענתה האחרונה של המשיבה לפיה היא פטורה מאזכור טענת הגנה הנוגעת למעשה מרמה בכתב הדחייה אותו שגרה לבקש, הרי שגם טענה זו דינה דחייה. לא רק שטענה זו נטענה בשפה רפה בגוף הבקשה מבלי שהוסברה כראוי זיקתה לענייננו, אלא שהמשיבה גם לא ראתה להעלות טענתה זו בכתב הגנתה מפורשות ותוך מתן פירוט ראוי בהתאם לתקנות 78, ו-89 לתקנות סד"א.